十二公民

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1.低成本

2.与其说是电影,不如说是话剧(青年话剧导演徐昂)

3.欺负没看《十二怒汉》的,美版,日版,俄版

4.京腔,呵呵

5.结尾,呵呵

6.陪审团?呵呵…海洋法系?呵呵…

7.某几个角色爆发还可以,各种力度不足

国际阿尔茨海默病日:UpToDate临床顾问的指南

国际阿尔茨海默病日:UpToDate临床顾问的指南

2015-09-22 UpToDate临床顾问 UpToDate临床顾问UpToDate临床顾问 UpToDateChina

全球No.1的临床决策支持系统,快速有效提升医生诊疗水品的法宝。

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节选编译自UpToDate临床顾问的“阿尔茨海默病的临床表现和诊断
”专题

 

引言

  • 阿尔茨海默病(AD)是一种病因不明的神经变性疾病,是导致痴呆的最常见原因。

  • 虽然现有治疗能够调节疾病病程和/或改善部分症状,但尚无治愈的方法,且所有患者都无法避免疾病的进展

发病年龄

  • AD是一种年龄较大患者的疾病。60岁以前诊断出AD的患者非常少见。发病率随年龄的增长呈指数增加。

  • 早发型AD占所有病例的不到5%,并遵循常染色体显性遗传模式,此遗传模式与改变淀粉样β(amyloid-beta, Aβ)蛋白的产生、聚集和清除的基因突变有关。这些基因包括淀粉样前体蛋白(myloid precursor protein, APP)早老素1早老素2基因。唐氏综合征的患者发生AD的年龄也较早,比一般AD人群要早10-20年。

临床特征

  • AD的认知功能障碍隐匿性地出现和进展。记忆障碍,特别是近期事件记忆丧失,是AD的基本特征,通常也是其首个表现。在发生记忆障碍时或之后,可能出现其他认知域的损害。语言功能和视觉空间技能受累往往相对较早,而执行功能障碍和行为症状常出现在病程的较晚期。

  • 记忆障碍:对AD早期记忆障碍最准确的描述是“顺行性长期情节遗忘”。由于长期记忆缺失的绝对时间间隔实际上可以很短(如,转移注意力几分钟后就无法回忆起刚才记过的几个单词),所以患者和照料者往往将其称作“短期记忆”问题。

  • 语言语言不流畅和称命不能通常是AD的早期特征,有时是其起病特征。语言功能障碍的首个表现通常包括自发言语的找词困难、语言冗长,以及词汇减少和对证命名测试中有称命不能。随着疾病的进展,语言功能障碍进展为语法缺失、错语、语言内容贫乏和理解力障碍。在疾病进展到很晚期之前,患者常常可以逐字重复短语。

  • 视觉空间能力:视觉空间技能障碍表现为项目的错位,以及在最初不熟悉的地带找路困难,之后在熟悉的地带中也会出现找路困难。视觉失认(不能识别物体)和面容失认(不能识别面容)是较晚期的特征。一些临床医生还注意到他们的AD患者中存在偏侧空间忽视。

  • 自知力对自我障碍的自知力下降(病觉缺失)是AD的一种典型特征,与额叶病变有关。患者通常低估他们的障碍,且当被人指出时往往寻找托辞或解释。通过与熟知患者病史的旁人(通常是了解患者随时间变化的病情的家庭成员)进行面谈很有帮助。并且,通常也是家人而不是患者本人在就诊时主诉患者的认知功能障碍。

  • 执行功能:运用障碍,即难以完成所学的运动任务,常发生于记忆和语言障碍变得明显以后病程的较晚期。运用障碍在临床上变得明显以前,医生可通过让患者完成观念运动性任务来引出此表现,即让患者比划使用工具(如,“给我演示一下您如何使用梳子”)。临床运用障碍导致进行性困难,首先表现为完成复杂的多步骤运动性活动困难,然后进展为穿衣、进食和其他自我照料任务困难,其是导致中至晚期AD依赖性的一个重要原因。在AD的早期阶段,执行功能障碍可能轻微而不明显;家人和同事可能会发现患者做事不太积极和不太投入。除了自知力差,还可能引出减退的抽象推理能力。随着疾病的进展,通常出现更明显的人格改变、较差的判断力和计划力,以及不能完成任务。

 

神经精神症状

  • 神经精神症状和行为症状在AD的中、晚期常见。

  • 这些症状可以从轻微的人格改变开始,包括情感淡漠、社会疏离和脱抑制。前者可能是并存抑郁的一个表现,在有痴呆的情况下,抑郁可难以诊断。

其他神经功能障碍

  • 非认知性神经功能障碍(锥体束和锥体外系运动征、肌阵挛和癫痫发作)可发生于AD的晚期,但在早期和中期不常见。

  • 如果在早至中期这些临床表现已较明显,应该考虑AD外的其他诊断。同样地,额叶释放征(抓握、撅嘴反射、非自主抗拒)和失禁是AD的晚期而非早期特征。

非典型表现

  • AD的非典型表现包括视觉变异型(后皮质萎缩)和原发进行性失语

  • 后皮质萎缩:这一综合征表现为进行性的皮质性视力障碍。患者经常因诸如阅读和驾驶困难等视觉主诉而首先由验光师或眼科医生进行评估。详细的神经系统评估可能引出Balint综合征的表现:同时性失认(尽管视力足以分辨各个要素,但仍不能整合视觉场景);视觉性共济失调(在视觉引导下不能准确触及目标);以及眼运用不能(不能准确地注视新的目标,常导致阅读困难)。其他特征包括视觉失认;观念运动、结构和穿衣失用;面容失认;以及视野忽视。较少见的表现包括视幻觉和症状性视野缺损,但后者在进行计算机引导下的视野检查中更常被发现,而行对诊检查法时则较少发现。这一系列表现涉及枕和顶枕外侧区的背侧视觉流。

  • 原发性进行性失语:进行性非流畅性失语(PNFA)通常与额颞叶痴呆(FTD)相关,而不是AD。然而,相当一部分(多达1/3)的患者在尸检时被发现为AD。至少一项病例系列研究发现,提示为FTD而非AD的特征包括:发病年龄小于60岁、明显的行为症状和刀刃状的额颞叶萎缩。其他病例系列研究发现,早期的记忆障碍和一种类型的少词症(频繁的找词停顿,没有重大的语法错误和理解障碍)提示AD而非FTD;然而,这些特征都不能可靠地预测疾病。AD的病理改变有时也在语义痴呆患者中发现,但较为少见。

临床病程

  • AD的病情进展不可避免,但进展速度不定。据报道,发病后平均期望寿命为3-8年

  • 患者通常死于晚期衰弱相关的终末期并发症,如脱水、营养不良和感染。

诊断

  • AD的诊断基于临床评估。进行诊断性检查(实验室和神经影像学检查)的目的主要在于排除其他诊断

  • 很多临床医生采用标准化的精神状态量表,特别是MMSE,来证实痴呆的存在和进展。采用恰当人群的MMSE参考分值很重要。

  • MMSE评分在20-26之间,表明有轻度的功能性依赖,如财务管理困难。

  • 中度AD(MMSE评分在10-20之间)患者则具有更直接的依赖,如不能驾驶、处理卫生和购物困难,以及远期记忆障碍。

  • 严重的AD(MMSE评分小于10)患者处于完全依赖状态,需要持续监督。

  • 运动障碍(特别是步态和平衡障碍)、失禁和肌阵挛在这一晚期阶段出现,并且预示着完全衰弱的状态。

 

题图来自英国每日邮报:1982年6月23日,美国时任总统罗纳德·里根与英国时任首相撒切尔夫人在白宫一同接待记者。

 

丁香医生诊所全科医生强化培训班 9 月 17 日正式开班啦!

丁香医生诊所全科医生强化培训班 9 月 17 日正式开班啦!

2015-09-17 丁香园 全科医学时间 全科医学时间全科医学时间 medtoday

「全科医学时间」是丁香园旗下的资讯平台,传播全科医学理念,为全科医生提供临床直接用得上的内容。

导语

今日(2015 年 9 月 17 日),由丁香园协同浙江大学医学院附属第二医院(以下统称为浙二医院)发起的「丁香医生诊所全科医学强化培训班」在浙二医院国际保健中心正式开班!

 

培训现场

今日(2015年9月17日),由丁香园协同浙江大学医学院附属第二医院(以下统称为浙二医院)发起的「丁香医生诊所全科医学强化培训班」在浙二医院国际保健中心正式开班!

 

开班仪式由丁香医生诊所首席医疗官肖锋博士主持。丁香园 CEO 张进先生、浙二医院院长王建安教授以及浙二医院全科医学科和国际保健中心主任宋震亚教授分别致辞。浙二医院滨江分院副院长马岳峰教授出席本次培训班开班仪式。

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图为肖锋博士主持

 

张进先生提出,丁香园未来 5 年计划在全国全面开办丁香医生诊所,实现这样的计划将要面临全科医务人员储备的挑战。因此丁香园将陆续推出一个能够覆盖全科医生整个职业生涯的培训计划,今日的培训班只是一个开始。同时也非常感谢浙二医院对本次培训班的鼎立支持。

 

王建安院长表示,目前中国真正的全科医生相当匮乏,这是导致患者看病难的一个重要原因。他非常敬佩丁香园能在这个大环境下承载全科医学发展的挑战,浙二医院也将整合自身的医学资源,为全科医学事业做出贡献。

 

同时,宋震亚主任热情地邀请所有听课学员在为期 17 天的学习中深入临床,前来全科医学门诊 / 病房交流。

 

最后肖锋博士对培训班作简要介绍。肖博士说,本次开展的全科医学培训班,共邀请了美国 9 位知名且教学经验丰富的临床医生 / 护士来做理论和技能培训,这也是丁香医生诊所终生学习和实践项目(Life Long Learning & Practice,LLL&P)的一部分。

 

LLL&P 包括就职前(Pre-employment)的强化学习班、就职后长期CME(On-going CME)和可量化的每年年终考核。

 

就职前培训包括 3 周强化培训(2 周的理论培训和 1 周的操作培训);长期的 CME 包括每日典型病例总结和分析、每周对美国权威全科核心内容的小组或个人学习、每月将进行一次文献总结学习(Journal Club),和每年一次的实用全科诊所年会;年终考核会要求每个医生有 30 个病例、5 个(次)大众科普知识或参加社区宣传活动、1 篇文献综述,每年参加每周的核心内容培训不少于 70%,参加每月的文献总结不少于 80%,同时要求患者的满意度达到 90% 以上。

 

量化考核第一名者,会参加美国全科年会;第二名则参加国内相关会议。通过这样严格的终身学习和实践系统打造出来的丁香医生,一年后将成为真正意义上的全科医生,造福百姓。

这是一场全科医学盛餐,希望大家尽情享受!

 

当然每次学习怎能少了考试!本次培训班前和培训结束后都将统一安排考试,希望通过学习能给予大家一些回馈,丁香医生诊所终生学习和实践项目也将不断地优化改善。

 

 

培训日程

 

9/17 星期四

 

题目

Topics

讲师

上午

老年患者的特点

features of the elderly

Dr. Leng

摔倒

falls

褥疮

pressure ulcers

老年人安全用药

safe use of medicine in elderly

下午

尿失禁

urinary incontinence

骨质疏松

osteoporosis

姑息治疗和临终关怀

palliative and dying care

老年痴呆

Dementia and Alzheimer

9/18 星期五

上午

婴儿呕吐

Vomiting child

Dr. Shah

儿科评估

How to assess children

虐待儿童

Child abuse

小儿成长标志

Milestones of child development

下午

儿童免疫

Immunination

儿童内分泌

Pediatric endocrine

走路拐瘸的儿童

Limping child

9/19 星期六

上午

儿童胸片

Pediatric CXR

Dr. Shah

儿童腹片

Pediatric abdominal films

母乳喂养

Breast feeding

下午

盆腔疼痛

Pelvic pain

Dr. Pei

未孕妇女阴道出血

Vaginal bleeding-non-pregnant

外阴病变

Vulva lesions

孕期阴道出血

Vaginal bleeding in pregnancy

9/20 星期天

上午

孕期腹痛

Abdominal pain in pregnancy

Dr. Pei

妊娠期高血压

Hypertension in Pregnancy

妊娠期外伤

Trauma in pregnancy

下午

儿童发热

Ped fever

Dr Rose

成人疾病在儿科表现

Adult diseases in children

儿童指甲损伤

Fingernail injuries

 

儿童轻型外伤

Ped minor trauma

9/21 星期一

上午

儿童中毒

Ped poisoning

Dr. Rose

腹部常见病

Common abd diseases

溺水

drowning

儿童烧伤

Ped burns

下午

儿童肥胖

Obese child

Dr. Rose

儿童皮疹

Pediatric rash

儿童骨科

Pediatric ortho

儿童呼吸道疾病

Ped respiratory diseases

9/22 星期二

上午

滑囊积液(炎)

Bursitis

Dr. Strobel

腕管综合征

carpal tunnel syndrome

关节炎

arthritis

慢性腰痛

low back pain

下午

常见骨折

Common fractures

关节扭伤

Joint sprains

常见关节脱位

Common dislocations

9/23 星期三

上午

末梢神经病

Peripheral diseases

Dr. Strobel

头晕

dizziness

常见肌肉病

Muscular diseases

帕金森氏病

Parkinson’s disease

下午

过敏反应

Allergic reactions

血栓形成与抗凝

VTE and anticoagulation

脑震荡

 

9/24 星期四

上午

诊所开业前的准备 (2 小时)

what should be ready before clinic opens?

Janet Hou

诊所病人的质量和安全管理 (1 小时)

Quality and safety management for clinic patients

如何提高病人就诊体验 (1 小时)

How to improve patient experience?

下午

诊所院感管理制度 ( 院感标准,职业暴露和预防 ) (2 小时)

Infection control standard

医院危机降级 (1 小时)

De-escalation

9/25 星期五

上午

预防医学

Preventive medicine

Dr Dai

 

癌症筛查

Cancer screening

高血压

hypertension

下午

医护人员礼仪

 

黄建萍教授

医患交流技巧

 

9/26 星期六

上午

医务人员礼仪和医患交流实例及场景演习

 

黄建萍教授

9/27 星期日(休息)

9/28 星期一

下午

基础生命支持

BLS

浙医二院技能中心

9/29 星期二

上午

糖尿病

diabetes

宋震亚主任

冠心病

CAD

下午

高血脂

dyslipidemia

方力争主任

甲状腺疾病

Thyroid diseases

宋震亚主任

9/30 星期三

上午

泌尿系感染

UTI

朱华栋教授

肾结石

Kidney stones

胃食道疾病

GE diseases

下午

腹泻

diarrhea

心衰

Heart failure

气胸

pneumothorax

流感

influenza

10/1 星期四

上午

常见皮疹

common rash

Dr. Bentman

皮肤感染

Skin infection

皮肤及软组织感染

Skin and ST infection

下午

耳部感染

Ear infection

咽喉炎

Pharyngitis/laryngitis

鼻出血

Nose bleed

鼻窦炎

sinusitis

10/2 星期五

上午

牙痛和牙周感染

Dental pain

Dr. Bentman

红眼病

Red eye

角膜擦伤

Corneal abrasion

眼睑感染

Eyelid infection

下午

流感

influenza

白内障

cataract

青光眼

glaucoma

常见皮肤癌

Skin cancers

10/3 星期六

上午

体液防护措施

Universal precautions

Bryan

基本概念

Fundamental concepts

下午

局部麻醉

Local anesthesia

10/4 星期天

上午

伤口缝合

Laceration repair

Bryan

脓肿切开引流

Abscess I&D

Eric

下午

夹板固定

Splinting

10/5 星期一

上午

关节脱位复位

joint dislocation reduction

Eric

关节腔穿刺

joint aspiration

下午

鼻出血

Epistaxis

耳鼻喉异物取出

ENT foreign body removal

10/6 星期二

上午

指甲拔除,指甲下血肿清除

Partial or complete nail removal,trephination

Eric

眼异物,角膜荧光检查

Foreign body in eye,fluo staining

Bryan

皮肤异物

FB in skin

下午

取戒指

Ring removal

Bryan

耳垢清除

Cerumen removal

Eric

牙齿外伤

Minor dental trauma

痂皮或鸡眼

Callus or corn

10/7 星期三

上午

病人安全

Patient Safety

Dr Schenkel

有效交流方法

Effective Communication

对病人同情心

Compassion

胸痛

Chest pain

下午

头痛

Headache

脑卒中

Strokes

肥胖

Obesity

腹痛

Abdominal pain

10/8 星期四

上午

OPENING CEREMONY

   

下午

感染疾病

Infectious diseases

Dr Schenkel

哮喘

Asthma

肺炎

Pneumonia

癫痫

Seizures

 

怀孕那些事儿(三):自然流产:危险因素、病因、临床表现及诊断性评估

怀孕那些事儿(三):自然流产:危险因素、病因、临床表现及诊断性评估

2015-09-15 UpToDate临床顾问 UpToDate临床顾问UpToDate临床顾问 UpToDateChina

全球No.1的临床决策支持系统,快速有效提升医生诊疗水品的法宝。

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节选编译自UpToDate临床顾问的“自然流产:危险因素、病因、临床表现及诊断性评估
”专题

 

术语

自然流产是指在妊娠20周前发生且经临床确认的妊娠丢失,自然流产是妊娠早期最常见的并发症,发生于8%-20%经临床确定的妊娠中,在临床前妊娠中的发生率相似。

危险因素

已充分证实的自然流产的危险因素为母亲高龄、既往自然流产史及母亲吸烟

  • 母亲年龄高龄是健康女性发生自然流产的最重要危险因素。一项回顾性研究发现,自然流产的总体发生率为11%:根据母亲的年龄不同,临床识别的自然流产的近似发生率如下:20-30岁(9%-17%)、35岁(20%)、40岁(40%)及45岁(80%)。

  • 既往自然流产史既往的产科病史是随后妊娠结局的重要预测因素。发生1次自然流产后,将来妊娠的自然流产风险约为20%,连续2次自然流产后为28%,连续3次或以上自然流产后为43%。而初次妊娠女性或既往妊娠成功女性的自然流产率仅为5%。

  • 孕次 — 一些研究表明,自然流产的风险随着孕次增加而升高,但其他研究并未证实这一点。对这一相关性的可能解释包括:(1)补偿性生殖行为,即妊娠失败很可能与反复尝试受孕导致孕次增加有关;(2)多次妊娠女性的妊娠间隔时间较短。

  • 排卵与着床的间隔时间延长 — 已发现早期妊娠丢失与着床延迟有关(即排卵与着床相差10日以上),而着床延迟可能由受精的卵子老化、输卵管运输延迟或子宫容受性异常引起。

  • 至受孕的时间延长 — 观察性研究已表明,尝试受孕至实现妊娠之间的时间延长与自然流产的风险升高有关

  • 吸烟大量吸烟(每日超过10支)与妊娠丢失的风险升高有关。尚不清楚其作用机制,但可能与烟草烟雾引起的血管收缩和抗代谢作用有关。父亲吸烟也可能使妊娠丢失的风险升高。鉴于戒烟的总体健康获益,应推荐戒烟

  • 酒精 — 观察性研究普遍(但并非一致)发现,中度至重度饮酒可增加自然流产的风险。准备妊娠的女性应避免饮酒,因为酒精是已知的致畸物,且尚未确定妊娠各阶段的安全饮酒量。

  • 可卡因使用可卡因与早产有关,也可能是自然流产的危险因素。

  • 非甾体类抗炎药孕前后使用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)可能与自然流产的风险升高有关,但对乙酰氨基酚除外。目前假设的机制为,前列腺素抑制剂干扰了前列腺素在着床中的作用,从而可能导致着床异常和妊娠失败。虽然数据有限,但合理的做法是建议尝试受孕的女性最好避免使用NSAID,以尽量降低自然流产的风险,尤其是可使用有效的替代药物(如,对乙酰氨基酚)时。

  • 咖啡因 — 根据系统评价,摄入咖啡因似乎与自然流产的风险升高无关,但摄入极大量咖啡因可能例外,即8-10小时期间摄入1000mg咖啡因或10杯咖啡。

  • 叶酸 — 尚无证据表明补充维生素可预防自然流产。尚无明确证据显示补充叶酸可降低高同型半胱氨酸血症女性发生自然流产的风险,但已显示存在这种可能性。然而,无论如何,常规推荐所有妊娠女性应用叶酸补充剂,以预防神经管缺陷

  • 母亲体重过轻或过重 — 已证实妊娠前体质指数(body mass index, BMI)小于18.5 kg/m2或大于25kg/m2,与不孕和自然流产的风险升高有关。

  • 发热 — 妊娠期间发热达100°F(37.8°C)或以上可能增加自然流产的风险

  • 乳糜泻 — 未接受治疗的乳糜泻可能与自然流产的风险较高相关

病因

大部分自然流产由胚胎结构异常或染色体异常引起。

临床表现

自然流产女性最常表现为月经延迟、阴道出血和盆腔痛

诊断性评估

对疑似自然流产女性进行评估时,关键部分是盆腔检查和盆腔超声检查

诊断

自然流产的诊断通常根据盆腔超声检查结果做出。自然流产的超声检查诊断标准为:

  • 孕囊平均直径大于等于25mm,且不含卵黄囊或胚胎。

  • 胚胎头臀径大于等于7mm,且无心脏活动。

若孕囊或胚胎小于上述数值,则应在1-2周后复查盆腔超声。这种情况下,可根据随时间推移而胚胎发育停滞来诊断妊娠失败):

  • 盆腔超声显示孕囊中无卵黄囊,大于等于2周后仍无胚胎心跳。

  • 盆腔超声显示孕囊中有卵黄囊,大于等于11日后仍无胚胎心跳。

妊娠失败的潜在预测因素包括:孕囊异常、卵黄囊异常、胎心率缓慢及绒毛膜下血肿

鉴别诊断

自然流产的鉴别诊断包括:有生存力的妊娠时出现子宫出血或其他生殖道出血、异位妊娠,以及妊娠滋养细胞疾病

诊断后分类

根据妊娠物的位置和宫颈是否扩张,对自然流产进行分类,包括:稽留流产、难免流产、不全流产和完全流产

 

题图来自UpToDate临床顾问。有任何意见或者建议,或者还想看到什么内容?欢迎给我们留言。